PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC MẦM NON
(Theo hộ gia đình) SỐ PHIẾU: …………………………………
"Tỉnh, thành phố: "
"Quận, huyện: " Họ và tên chủ hộ: ………....…...…….……………………………………………….………………………………………
Xã/ phường: Địa chỉ: ………....…...…….……………………………………………….………………………………………………………………………
"Khóm, ấp: ………………………………" Ngày ……... tháng ………. năm 20……

TT Họ và tên "Ngày,
tháng,
năm sinh" Nữ "Dân
tộc " "Quan
hệ với
chủ hộ" "Tên nhóm, lớp đã và đang học (NT, MG 3, 4, 5 tuổi)" "Tên trường
đang học
trong
xã, phường" "Tên trường
đang học
trái tuyến" "Chưa
đi
học" "Bỏ
học" "GHI CHÚ
Ghi loại khuyết tật của trẻ (mù, câm, điếc, bại liệt, thần kinh…). Diện tạm trú, địa điểm, thời gian chuyển đến,chuyển đi, chết,…" "Họ, tên
(cha, mẹ hoặc
người đỡ đầu)"
"CTNT
3-12
tháng" "CTNT
13 -24
tháng" "CTNT
25-36
tháng" "CTMG
3-4
tuổi" "CTMG
4 - 5
tuổi" "CTMG
5-6
tuổi"
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)









"Họ, tên và chữ ký" Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016
"CB, NV điều tra 1"
"CB, NV điều tra 2"
Chủ hộ
"Trưởng khóm, ấp"

"Ghi chú: Ghi độ tuổi tính theo năm học, lấy năm đầu của năm học trừ đi năm sinh" "…….., ngày …… tháng …... Năm 20…"
XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG